Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi 46. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 23 - 27 Ekim 2024, ss.60-61, (Özet Bildiri)
Giriş: Mandibula insan vücudunun hem fonksiyonel hem de
estetik olarak en önemli kemiklerinden biridir. Çiğnemede
ve konuşmada birinci derecede fonksiyonu vardır. Ayrıca
yüzümüzün alt yarımını şekillendirir ve estetik algımızda
önemli bir yer tutar.
Çeşitli travma ve cerrahiler sonrası mandibula bütünlüğü
bozulabilmektedir. Özellikle onkolojik nedenlerle yapılan
rezeksiyonlar mandibula bütünlüğünde geniş bir defekte
neden olmaktadır. Defekt 3olmayan basit kırıklarda dahi
cerrahi düzgün yapılmazsa oklüzyon problemleri, çiğneme
problemleri, ağız açıklığında kısıtlanma, yüzde asimetri
gibi birçok problem ortaya çıkabilir. Geniş defekte sahip
mandibulalarda bu komplikasyon oranı ise ciddi olarak
artmaktadır. Mandibulanın eşsiz yapısından ötürü plansız
girilen bir ameliyatta rezeksiyon sonrası görüntü kolay kafa
karışıklığına yol açabilir ve hata yapma payımızı artırır.
Preoperatif çekilen 3 boyutlu BT görüntüleri preoperatif
tahmini mandibular rezeksiyonun sınırlarının ve defektin
belirlenmesi açısından yol gösterici olmaktadır. Bu 3
boyutlu BT görüntülerini 3 boyutlu tasarım uygulaması ile
birleştirdiğimiz zaman ise eş zamanlı olarak rezeksiyon ile
birlikte kusursuz rekonstrüksiyonun da canlandırmasını
ve planlamasını yapabilmekteyiz. Üstelik 3 boyutlu
yazıcı yardımıyla bu planlamalarımızı somut olarak
elde edip sonrasında peroperatif yol göstericiler olarak
kullanabiliyoruz.
Çalışmamızda kliniğimizde çeşitli nedenlerden ötürü
mandibular rezeksiyon uygulanacak hastaların preop
3 boyutlu BTleri yardımıyla sanal ortamda hazırlanan
rezeksiyon-rekonstrüksiyon şablonlarının 3 boyutlu yazıcı
ile bastırılmasıyla preop planlama ve perop yol gösterici
olarak nasıl kullanıldığından bahsedeceğiz.
Hastalar: Çalışmamızda; kliniğimizde 2023-2024 yılları
arasında opere edilen ve mandibular rezeksiyon sonrası
3D modelleme yardımıyla rekonstrüksiyon sağlanan 10
hasta yer almaktadır. Bu hastalar anabilim dalı elektronik
arşivinden elde edilen verilerle retrospektif olarak
incelenmiştir.
Bu 10 hastanın tamamı onkolojik nedenlerle mandibular
rezeksiyon yapılan ve geniş defekte sahip hastalar idi.
Hastalar 43 ile 73 yaş aralığında olup tamamı erkek hasta
idi. Hastaların 6 tanesine serbest fibula ile rekonstrüksiyon
4 tanesine ise kas komponenti de mevcut serbest şimerik
ALT flebi ile rekonstrüksiyon sağlanmıştır. Hastaların
tamamında mandibula bütünlüğünün sağlanması için
3 boyutlu modelleme yardımıyla rekonstrüksiyon plağı
kullanılmıştır.
Materyal ve Metod: Her hastaya preop 3 boyutlu yüz BT
ve alt ekstremite BT anjiyo çekilmiştir. 3 boyutlu yüz BT
görüntüleri tasarım ve planlama amaçlı Horos, 3D Slicer,
Meshlab, Autocad, Blender programlarında düzenlenmiştir.
Elde edilen orijinal mandibula şablonu ve tasarlanan
negatif şablonlar 3 boyutlu yazıcı yardımıyla PLA filament
bazlı olarak yazdırılmıştır. Yazdırılan materyaller peroperatif
kullanılmak üzere steril edilmiştir.
Sonuç: Çalışmaya dahil edilen her hasta rezeksiyon
sonrası geniş bir kemik defektine sahip idi. Hastalara
rezeksiyon sonrası öncelikle negatif şablonlar mini vida
ile yerleştirilerek rezeksiyon öncesindeki normal oklüzyon
sağlandı. Daha sonra orijinal mandibula şablonu üzerinde
gerekli olan rekonstrüksiyon plağı seçildi (şekil ve delik
sayısı). Sonrasında yine şablon üzerinde rekonstrüksiyon
plağı şekillendirildi. Sonrasında şekillendirilen plak hasta
üzerine yerleştirildi ve mandibulaya uygun yerlerden
vidalandı. Hastanın oklüzyonun tam olduğu teyit edildi.
Hastalardan 6 tanesine serbest fibula flebi yapıldı. Serbest
fibula flebi kaldırıldıktan sonra negatif şablon üzerinden
gerekli kemik segmentin boyut ve şekil olarak planlaması
yapıldı. Hazırlanan kemik normal oklüzyonu sağlanmış
mandibulaya yerleştirilerek vidalandı.
Hastalardan 4 tanesinde ise serbest kas komponenti
olan şimerik ALT flebi uygulandı. Flep kaldırıldıktan sonra
halihazırda oklüzyonu ve fiksasyonu sağlanmış olan
mandibula üzerine yerleştirildi.
Hastalardan serbest fibula yapılan 2 hastada detaşman ve
kısmi nekroz 1 hastada ise total nekroz ve flep kaybı ve
serbest ALT yapılan 1 hastada detaşman ve kısmi nekroz
görüldü. Kısmi nekroz olan 3 hasta da tekrar operasyona
alınarak debridmanı takiben primer süture edildi. Total
nekroz olan hasta ise flebin alınmasından sonra pektoral
flep ile rekonstrükte edildi. Başka komplikasyon görülmedi.
Tartışma: Onkolojik nedenler başta olmak üzere yüksek
enerjili travma, kemoterapi ve ya radyoterapi sonrası
gelişen osteonekroz, osteoporoz gibi birçok nedenden ötürü
mandibulada geniş defektlere neden olan rezeksiyonlar
yapmak durumunda kalıyoruz. Oluşan bu geniş defektleri
kapatmada serbest fibula flebi başta olmak üzere
serbest flepler başarılı sonuçları olan rekonstrüksiyon
yöntemleridir. Ancak mandibulanın hastadan hastaya
değişebilen, birçok açılanmadan oluşan benzersiz şekli
kusursuz rekonstrüksiyonu sağlamayı zorlaştırmaktadır.
Üstelik temporal kemik ile yaptığı eklem nedeniyle
ağız açıklığındaki fonksiyonu ve dişlerle eklemleşmesi
nedeniyle oklüzyondaki yeri nedeniyle kusursuz olmayan
bir rekonstrüksiyon postoperatif ilk günden gözle görünür
olmaktadır.
Geleneksel yöntem olarak; peroperatif rezeksiyon sonrası
el yardımıyla oklüzyona getirilen mandibula üzerinde,
göz kararı şekillendirilen plak ile rekonstrüksiyon
sağlanmaktadır. Bu yöntem ile deneyimli bir cerrah iyi
sonuçlar elde edebilmektedir. Ancak rezeksiyon sonrası
oklüzyonu gösterecek diş kalmadığı taktirde veya oklüzyon
tam iken mandibula olmayan segmentteki plağın kıvrılması
iyi ayarlanmadığında fonksiyonel ve estetik olarak kötü
sonuçlar ortaya çıkmaktadır.
Kullandığımız yöntem peroperatif planlanmanın
karmaşasını yok etmekte ve büyük zaman
kazandırmaktadır. Banaszewski Jacek ve arkadaşlarının
2018 yılında yayınlanan makalesinde ameliyat süresinin 3
boyutlu modellemeyle birlikte 8.5 saatten 6.5 saate indiği
beliritilmiştir.(1)
Aynı zamanda hem fonksiyonel hem de estetik olarak
preoperatif koşulları sağlamaktadır. Andreas Naros ve
arkadaşlarının makalesinde 3 boyutlu modelleme yardımıyla
yapılan rekonstrüksiyonlarda mandibulanın kendi içindeki
doğal açılarının daha iyi korunduğu ve interkondiler mesafe
ve açının orijinaline daha yakın olduğu tespit edilmiş. (2)
Serbest flepler kendi başına hem cerrahı yoran hem zaman
alan teknikler olduğu için 3 boyutlu modelleme yöntemiyle
yapılan tasarımlar cerrahın işini her iki anlamda da çok
kolaylaştırmaktadır.
Ayrıca Majid Ismayilzade ve arkadaşlarının makalesinde
bahsettiği gibi sadece tek bir plan değil cerrahi sırasında
karşılaşılacak durumlara göre birden fazla plan içeren
şablonlarda kullanılabilir.(3)
Dezavantaj olarak ise tasarlama yapmak için kullanılan
programlar basit programlar olmayıp belli bir öğrenme
eğrisi ve tecrübe gerektiren programlardır. Cerrahın
düşüncelerini ve tasarımlarını ücret karşılığında tasarlayan
ve böylece bilgisayar ve program bilgisi ihtiyacını ortadan
kaldıran Proplan gibi oluşumlar da mevcuttur. Ancak bunlar
hem maddi yükü artırmaktadır. Ayrıca 3 boyutlu yazıcı ile
tasarımların basılması yine maddi yük olarak karşımıza
çıkmaktadır.
Avantajları ve dezavantajları değerlendirildiğinde 3
boyutlu modelleme yardımıyla rekonstrüksiyon halihazırda
3 boyutlu düşünmesi ve planlama yapması gereken
cerrahın işini kolaylaştırmaktadır. Planlamaları somut
hale çevirerek olası yanlışlarını görmesini sağlamaktadır.
Hem vaka öncesinde hem vaka sırasında cerraha zaman
kazandırmaktadır. Gelişen teknolojiyle birlikte bu 3 boyutlu
modelleme ve basım işlerinin daha kolay elde edilebilir ve
uygulanabilir olacağını düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: 3 boyutlu modelleme, Mandibula,
Fibula