Akademik Veri Yönetim Sistemi
20. Uludağ İç Hastalıkları Ulusal Kış Kongresi, Bursa, Türkiye, 2 - 04 Mart 2024, ss.259-260
Giriş ve Amaç: Tirotoksikoz, dolaşımda artmış yüksek tiroid hormonları sonucu oluşan ve doku düzeyinde artmış tiroid hormon aktivitesi ile karakterize bir grup hastalığa verilen klinik isimdir (1). Osteoporoz kemiğin mikroyapısında bozulma ile birlikte azalmış kemik kütlesi ve kemik gücü, artmış kırık riski ile karakterize bir hastalıktır (2). Osteoporoz tanısı, klinik kriterlere dayalı bir tanı olmayıp vertebra ve kalçadaki kemik kütlesinden yapılan dansitometrik ölçümlere dayanır (2) ve başka bir nedene bağlı olarak gelişmiş ise sekonder osteoporoz adı verilir (3). Hipertiroidizm, subklinik olsa bile, sekonder osteoporoz için risk faktörüdür. Tirotoksikoz sonucunda kemik yapım-yıkım belirteçlerinde artış olması beklenir (4,5). Biz bu çalışmada, tirotoksikozlu hastalarda kemik döngü belirteçlerinin, tiroid fonksiyon testleri ile korelasyonunu ve tirotoksikoz tedavisiyle olan değişimlerini prospektif bir çalışma ile göstermeyi amaçladık.
Gereç ve Yöntem: Çalışmamıza, Mart 2021-Nisan 2023 tarihleri arasında Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı ile Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı polikliniklerine başvuran, aktif tirotoksikozda (Toksik multinodüler guatr, toksik adenom, Graves Hastalığı kaynaklı tirotoksikozlar) olan ve kemik metabolizmasına etkileyecek hastalığı olmayan, 18 yaş üstü ve 70 yaş altında olan 35 hasta alındı. Hasta grubu ile benzer demografik özelliklere sahip sağlıklı 38 kontrol grubu çalışmaya dahil edildi. Tirotoksikozun klinik bulguları olan bir kişide tiroid stimüle edici hormon (TSH) düzeyinin baskılı olması ve serbest tiroid hormonu seviyelerinden (sT3 ve sT4) herhangi birinin normal seviyenin üzerinde olması aşikâr tirotoksikoz tanısı için yeterli olarak kabul edildi. Hasta ve kontrol grubundan kemik metabolizması parametreleri olarak serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), alkalen fosfotaz kemik izoenzimi, parathormon (PTH), 25 hidroksi kolekalsiferol (25-OH D₃), 1,25 dihidroksi kolekalsiferol (1,25-(OH)2 D3), osteokalsin düzeyleri ile günlük idrar kalsiyum, fosfor, kreatinin, tip1 kollajenin N-aminoterminal telopeptidi (NTX) düzeyleri çalışıldı. Hasta ve kontrol grubunun Dual-Energy X-Ray Absorpsiyometresi (DEXA) görüldü. Günlük idrarda NTX düzeyi çalışılması için kit alımı yapıldı. Çalışma için Bursa Uludağ Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Birimine (BAP) başvuruldu. Hasta grubunda metimazol tedavisi ile ötiroidizm sağlandıktan sonra kemik metabolizması parametreleri tekrar değerlendirildi. Tedavi öncesi, sonrası ve kontrol gruplarının değerleri karşılaştırıldı
Bulgular: Çalışmaya dahil edilen tirotoksikozlu 35 hastanın 30 (%85,7) tanesinde Graves hastalığı, 3 (%8,6) tanesinde toksik multinodüler guatr ve 2 (%5,7) tanesinde toksik adenom mevcuttu. Hastaların büyük çoğunluğunda antitiroid ilaçlar ile ötiroidi sağlandı. Remisyona girmeyeceği öngörüldüğü için Graves tanısı ile izlenen hastalardan 4’üne (%11,4) radyoaktif iyot tedavisi verildi. İzleme alınan hastalardan 4’üne (%11,4) bası bulgusunun olması, karaciğer enzim yüksekliğinin saptanması, yüksek doz antitiroid ilaç tedavisi ile ötiroidi sağlanamaması gibi nedenlerle tiroidektomi uygulandı. Hastaların tedavi öncesi serum düzeltilmiş kalsiyum düzeyi kontrol grubu ile karşılaştırıldığında istatistiksel anlamlı yüksekti (<0.001). ST3 ve sT4 düzeyleri ile düzeltilmiş kalsiyum düzeyleri ile istatistiksel anlamlı pozitif korelasyon saptandı (r=0.370 , p=0.001 ve r=0.442 , p=<0.001) PTH düzeyleri tirotoksikozlu hastalarda kontrole ve tedavi sonrasına göre düşüktü. Tedaviyle PTH düzeylerinde yükselme oldu (p=0.041). 25 hidroksi kolekalsiferol düzeyleri tirotoksik hastalarda kontrole göre yüksekti (p=0.006). Buna karşın 1,25 dihidroksi kolekalsiferol düzeyleri tirotoksik hastalarda kontrole göre daha düşüktü (p=0.003). Tedaviyle 1,25 kolekalsiferol düzeyleri kontrol grubuna benzer seviyeye yükseldi (p<0.001). İdrarla kalsiyum atılımının tirotoksikozda arttığı, ötiroidik dönemde kontrol grubu seviyesine gerilediği görüldü. Tübüler kalsiyum reabsorbsiyonu kontrol grubundan farklı değildi, tedaviyle düzeyerinde değişim gözlenmedi. ST3 ve sT4 ile ALP kemik izoenzimi arasında pozitif korelasyon vardı (r=0.334 , p=0.004 ve r=0.230 , p=0.050 ).Tirotoksikozlu hastalarda ALP kemik izoenzimi kontrol grubundan yüksekti (p=0,004). Ötiroidik duruma gelince de ALP ve ALP kemik izoenzimi yüksekliği devam ediyordu. Osteokalsin düzeyleri tirotoksik dönemde kontrolden daha yüksekti (p=0.088). Ötiroidizm sağlandığında osteokalsin seviyeleri anlamlı azaldı ve kontrol grubu seviyesine indi (p=0.032). Tirotoksik dönemde idrarda NTX atılımı kontrol grubundan farklı bulunmadı, ötiroidizm sağlandığında günlük NTX atılımı %50 azalmıştı (p=0.010). İdrar NTX atılımı ile tiroid hormonları arasında anlamlı ilişki bulunmadı (r=0.223, p=0.101 ve r=0.239 ve p=0.079). Tirotoksik ve kontrol grubunda bakılan KMY ve Z skorları arasında istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadı.
Tartışma ve Sonuç: Sonuçta, tirotoksikozda kemik döngüsünün hızlandığı ve kemik yapım belirteçleri olan osteokalsin, ALP kemik izoenzimi, düzeltilmiş kalsiyum düzeylerinde anlamlı artış olduğu gösterildi. ALP kemik izoenzimi ötiroidizm sağlandıktan sonra normalleşti. Kemik döngüsü yıkım göstergelerinden olan idrarla NTX atılımının ise ötiroidizm sağlanması ile anlamlı azaldığı görüldü. Tirotoksikozda görülen idrar kalsiyumundaki artışın; tübüler kalsiyum reabsorbsiyonuna bağlı olarak değil, ultrafiltrata geçen kalsiyum miktarındaki artışa bağlı olduğu bulundu. Yapılan çalışmalar hipertiroidili hastalarda serum kalsiyum düzeylerindeki artışın, öncelikli nedeninin artmış kemik mineral mobilizasyonu olduğunu düşündürmektedir (6). Çalışmamızda da tirotoksikozdaki hiperkalseminin ve kemik döngüsündeki artışın asıl nedeninin aktif vitamin D veya parathormon gibi sistemik faktörlerden bağımsız, tiroid hormonlarının kemik üzerine olan lokal etkilerinden kaynaklı olduğu gösterildi.
Kaynaklar
1.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, et al. 2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016;26(10):1343–421.
2.Delitala AP, Scuteri A, Doria C. Thyroid hormone diseases and osteoporosis. Journal of Clinical Medicine 2020;9:1034.
3.De Paula Fransico JA, Black Dennis M. Osteoporosis: Basic and Clinical Aspect In: Melmed Shlomo, Auchus Richard J, Goldfine Allison B, Koenig RJ, Rosen CJ (eds). Williams Textbook of Endocrinology 14 th Edition. Philedelphias: Elsevier; 2020.1282.
4.De Vries F, Bracke M, Leufkens HGM, Lammers JWJ, Cooper C, Van Staa TP. Fracture risk with intermittent high-dose oral glucocorticoid therapy. Vol. 56, Arthritis and Rheumatism. 2007. p. 208–14.
5.Nicolaisen P, Obling ML, Winther KH, Hansen S, Hermann AP, Hegedüs L, et al. Consequences of Hyperthyroidism and Its Treatment for Bone Microarchitecture Assessed by High-Resolution Peripheral Quantitative Computed Tomography. Vol. 31, Thyroid. 2021. p. 208–16.
6.Bommer J, Ritz E GE. Parathyroid activity in hyperthyroidism. Calcif Tissue Res. 1976; Aug(21): 288–93.