DOKU TRANSFERİNDE ARTERİOVENÖZ LOOP KULLANIMI 

GİRİŞ       

Rekonstrüktif mikrocerrahi doku onarımı için güçlü bir silah olmasına rağmen uygun alıcı damarların bulunması önemli bir kriteri oluşturur. Alıcı damarların uygun olmadığı durumlarda uzun ven greftleri ile kan akımı sağlamak uzun zamanlardan beri kullanılan bir tekniktir. Arteriovenöz (AV) loop oluşturmak benzer mantıkla kullanılan bir diğer tekniktir. Arterioskleroz, travma, yara yeri enfeksiyonu ve enflamasyonu, geniş onkolojik rezeksiyon lokal olarak uygun pedikül olabilecek damar bulmayı zorlaştıracak durumlar olarak önümüze çıkmaktadır.  

Literatürde tek seanslı veya iki seanslı av loop ile serbest flep yapılan olgularda iki seanslı yapılan vakalarda komplikasyon riskinin daha yüksek olduğundan bahsedilmiş, ayrıca aksine iki seanslı uygulanan av lopun defekt alanının olgunlaşması ve arteriovenöz anastomozun güvenilirliğinin testi için yeterli zamanı sağladığını savunan görüşlerde bulunmaktadır (5). İki seanslı av loop ile rekonstrüksiyonda ideal bir bekleme süresi üzerine yeterli çalışma azlığı nedeniyle görüş birliğinden bahsetmek güç bir konudur.  

Bu çalışma ile alıcı damar problemi yaşanan olgulardaki av loop kullanımı ve tecrübelerimizin paylaşımı amaçlanmıştır. 

MATERYAL VE METOD 

2018-2022 yılları arasında çeşitli defektleri sebebiyle av loop yardımı ile rekonstrüksiyon sağlanan vakalar retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma anabilim dalı elektronik arşivinden yapılmıştır. Hastalar yaş, cinsiyet, etiyoloji, ek hastalıkları, defektin özellikleri, flep seçenekleri açısından değerlendirildi. Hastalar ameliyat öncesi planlama aşamasında BT anjiyografi ve Doppler USG ile olası flep seçenekleri, alıcı damar ve donör ven grefti açısından değerlendirildi.   

SONUÇ 

2018 ile 2022 arasında beş hastanın defektlerinin rekonstrüksiyonu av loop ile serbest flep yapılarak sağlanmıştır. Hastaların yaşları 33 ile 72 arasındadır. Dört hastanın defekti alt ekstremitede bir hastanın göğüs duvarı anteriorundaydı. Alt ekstremite defektlerinden ikisi kruris , ikisi diz anteriorunda olan defektlerdi. Hastalar defekt etiyolojisi açısından incelendiğinde üç hasta travmaya sekonder, bir göğüs defekti hastası tümör ilişkili, bir hastanın diz protezi açılması sonrası rekonstrüksiyon sağlanmıştır. Hastaların dördüne arteriovenöz loop ile beraber LD (Latissimus dorsi) flep ile bir hastaya da şimerik ALT (Anterolateral thigh) flep serbest olarak nakledilmiştir. (Resim 1) 

Tüm hastalara 30 ile 40 cm arasında safen ven grefti kulanıldı. 4 alt ekstremite defekti olan hastanın birinde safen grefti aynı taraftan alındı diğer 3 vakada kontraletral taraftan alındı. Vakaların dördünede ven greftleri femoral arter ve vene yapıldı. 1 göğüs duvarı defekti olan hastada alıcı damarlar boyunda superior tiroid arter ve external juguler ven seçildi. Vakaların dördüne tek seanslı rekonstrüksiyon yapıldı, bir vakaya 2 seanslı rekontrüksiyon yapıldı. Tüm hastaların flepleri perioperatif ICG (indocyanin green) cihazı ile kontrol edildi ve dolaşımın net olduğu görüldü. Hastaların flep takipleri 1 hafta boyunca kapiller dolum, sıcaklık ve el doppleri kullanılarak yapıldı ve tüm fleplerde % 100 sağ kalım elde edildi.  

Bu çalışmada incelediğimiz 5 hastanın hepsinde geleneksel mikrovasküler teknikler kullanılarak rekonstrüksiyon sağlandı. Tüm hastalara postoperatif dönemde dekstran infüzyonu ve aspirin günlük doz uygulandı. Tüm hastalar en az 1 hafta yakın flep monitorizasyonu ile takip edildi. 1 hafta sonunda tüm fleplerde tam sağkalım gözlendi.  

TARTIŞMA 

Mikrovasküler doku transferleri başarı oranı genel olarak yüksek olan cerrahi uygulamalardır. Genelin dışında özel bazı durumlar başarı şansını önemli derecede düşürür. Travma bölgesinin geniş olduğu, enfeksiyonun direkt onarımına uygun olmadığı, lokal doku kanlanması ve uygun alıcı damarın olmadığı, defet bölgesinde radyoterapiye bağlı pedikül güvenliğinin şüpheli olduğu durumlar bu özel durumlar arasında sayılabilir (3).  

Alt ekstremite diz ve kruris bölgesi, göğüs ön ve arka duvarları travma ya da geniş tümör rezeksiyonu sonrası uygun alıcı damarın yeterli yakınlıkta olmadığı yerler olarak karşımıza çıkıyor.  Bu koşullarda defektif bölgeye güvenilir bir kan akımı sağlamak için uzun ven greftleri kullanılır. Ven grefti ilgili bölgeye kan akımını kolay bir şekilde sağlamasına rağmen bazı dezavantajları vardır. Bunlardan biri ven greftinin tromboza olan yatkınlığının olmasıdır. Literatüre göre ven greftlerinin komplikasyon oranı dört kat daha fazla olabilmektedir. Uzun bir ven grefti torsiyon ve kink olma ihtimalini artırır (4). Bir diğer dezavantaj ise hızlı akımlı büyük damarlara uygulanan av lopun kalp sorunu olan hastalarda dekompansasyona neden olabilmesi durumudur (1).  

Tek seanslı ve 2 seanslı yapılan rekonstrüksiyonlarda tek seanslı av loop ile rekonstrüksiyonun komplikasyon riski daha az, ameliyat süresi daha fazladır. 2 seanslı rekonstrüksiyonlarda seanslar arasındaki bekleme süresi enflamasyonun azalması ve yüksek riskli hastalarda av loopdaki sorunların tespiti için yeterli zaman verir ve olası bir başarısızlığın önüne geçer (2). Ayrıca 2 seanslı doku transferlerinde ameliyat süresi daha az olduğu için komorbiditesi olan hastalar için daha güvenlidir (1). Tek merkezli yapılan bir çalışmada iki seans arasında 10 günden fazla beklemek majör komplikasyonu artırıp flep başarısını azalttığı yönünde bir görüş savunuyor (5).  Bu az görülen olumsuzlukları karşılığında av looplar doku transferini güvenli bir şekilde mümkün kıldığı için büyük avantajı vardır. 

Çoğu av loop uygulanan hasta literatürde alt ekstremite defekti hastaları olduğu gibi bizim kliniğimizde de hakimiyet bu şekildedir. Bu yüzden av lopların çoğu güvenilir ve akımı kuvvetli olan femoral arter ve vene yapılmıştır. Yine klinik tecrübemiz gereği tüm vakalarda safen ven grefti kullanılmıştır. Uzunluk ve genişlik avantajından dolayı başka venöz yapı tercih edilmemiştir ve sonuçlar memnun edicidir. Yine genellikle alt ekstremite defektleri travmaya sekonder olduğu ve o taraftaki safen venin hasarlı olabiliceği için safen ven greftinin kontralateral taraftan alınması gibi bir hassasiyetimiz vardır. 

Doku transferinin 2 seanslı uygulanması komorbiditesi olan, arteriosklerozu olan yaşlı hastalar için komplikasyonların azaltılması açısından önemlidir. 2 seanslı rekostrüksiyon yapılan vakamızda iki seans arasında 40 gün beklendi. Bekleme sırasında vakum yardımlı pansuman malzemeleri, geleneksel pansumanlar ve debridmanlar ile defekt olgunlaştırıldı. Literatür çalışmalarına göre uzun bir bekleme süresi olmasına rağmen bir komplikasyon yaşanmadı. Bu hastada ven anastomozları uc yan şeklinde femoral arter ve vene yapıldı. Oluşturulan av loop 1 hafta boyunca günlük sonrası süreçlerde haftalık ve ameliyattan 1 gün önce doppler ile kontrol edildi ve akım olduğu doğrulandı. Av loop femoral arter ve vene uç yan anastomoz ile implante edildi. 30 cmlik ven grefti ile sol kruris anterıorundaki defekte ld flep yapıldı. 2. Seansta perioperetatif flep ICG cihazı ile kontrol edildi ve dolaşımın optimal olduğu teyit edildi. 

SONUÇ 

Arteriovenöz loop yardımı ile serbest flep rekonstrüksiyonları, lokal alıcı damarın uygun yada güvenilir olmadığı vücut alanlarında, başarı şansı tatmin edici derecede yüksek olan cerrahi bir tekniktir. Uygun koşul ve hastalarda çekinilmeden düşünülebilicek bir uygulama olması ve bazı durumlarda hastaya ve hekime zaman kazandırması açısından kullanılabilir bir şeçenek olmalıdır.