Akademik Veri Yönetim Sistemi
9. Uludağ Meme Kanseri Sempozyumu, Bursa, Türkiye, 27 - 29 Haziran 2024, ss.21-22
Kanser, tüm dünyada giderek artan bir sağlık sorunudur. 2030 yılında yeni tanı kanser vakasının 27 milyon, kansere bağlı ölümlerin 17 milyon ve kanserle yaşayan hasta sayının ise 75 milyon civarında olması beklenmektedir. Tıbbi bilginin artması, teknolojinin ilerlemesi ve sağlık hizmetlerinin gelişmesi sayesinde kanserle yaşayan hasta sayısı artacağından, kanser tedavisiyle ilişkili komplikasyonların tanı ve tedavisi multidisipliner bir yaklaşımı gerektirecek ve günlük pratiğimizde daha çok yer alacaktır.
Kadınlarda en sık görülen kanser meme kanseridir. Bu hastalarda erken tanı ve etkin tedavi sayesinde mortalitenin diğer kanser tiplerine göre daha az olması, verilen tedavilerin erken ve uzun dönemde ne gibi komplikasyonlara neden olabileceğinin tespitine fırsat sunmuştur. Zaman içinde kanser tedavilerinin neden olabileceği kardiyovasküler toksisitenin tanı, takip ve tedavisiyle ilgilenen kardiyo-onkoloji disiplini doğmuştur.
Meme kanseri tedavi modalitelerinden olan antrasiklin temelli kemoterapi, radyoterapi ve anti HER2 tedavi ajanlarının kardiyotoksik etkileri tanımlanmıştır. Bu metinde daha çok anti HER2 tedavinin kardiyak komplikasyonlarına ve bu komplikasyonların yönetimine yer verilecektir.
HER2 reseptörleri meme dışında birçok dokuda da yer almaktadır. HER2 reseptörlerinin aşırı ekspresyonu tümörogenezde rol alır. Öte yandan kardiyak miyositlerdeki HER2 reseptörleri ise miyosit hücresinin hatalı apopitozunu önler. Sadece HER2 reseptör gen delesyonu yapılmış mutant sıçanlarda dilate kerdiyomiyopati geliştiği gözlenmiştir. Dolayısıyla aşırı HER2 ekspresyonu gösteren tümör hücrelerini öldürmek için verilen anti HER2 ajanlar, kardiyak miyositleri de hasarlayarak kardiyomiyopati yapma riskine sahiptir. Bu risk tüm hastalarda aynı derecede olmayıp tedavi öncesinde mutlaka bireysel olarak her hasta için risk değerlendirmesi yapılmalıdır.
HFA-ICOS tarafından önerilen risk değerlendirmesinde hastalar; kardiyovasküler hastalık öyküsü, ekokardiyografik parametreler (sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül hipertrofisi gibi), kardiyak biyobelirteç düzeyleri (kardiyak troponin, natriüretik peptidler), kardiyovasküler hastalık risk faktörleri, daha önceden maruz kalınmış kanser tedavilerine göre puanlanarak düşük, orta, yüksek veya çok yüksek riskli hasta gruplarından hangisine dahil oldukları saptanmalıdır. Hastanın hangi risk grubuna girdiği birçok kararın belirleyicisidir. Örneğin kardiyoloji konsültasyonunun gerekip gerekmediği, kardiyak açıdan ne sıklıkta ve hangi parametrelere göre takip edileceği gibi kararları vermek için tedavi başlarken hastanın risk düzeyinin bilinmesi gereklidir.
HFAS-ICOS risk değerlendirmesine göre yüksek ve çok yüksek riskli hastaların tedavileri mutlaka kardiyoloji görüşü alınarak planlanmalıdır. Anti HER2 tedavi başlanacak tüm hastalarda elektrokardiyogram sadece ilk değerlendirmede yeterliyken, tedavi başlandıktan sonraki takiplerde tüm hastalar 3 ayda bir ve tedavi bitiminden 12 ay sonra transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile kontrol edilmelidir. Yüksek ve çok yüksek risk grubundaki hastalar tedavi bitiminden 3 ay sonra da yine TTE ile kontrol edilmelidir. Ayrıca kardiyotoksik tedavi alan hastalarda yeni kardiyak semptom gelişirse yeniden kardiyak görüntüleme gerekir.
Kardiyak biyobelirteçlerin 3 ay ara ile ölçümü, düşük ve orta risk grubundaki hastalarda sınıf 2b, yüksek ve çok yüksek riskli hasta grubunda ise sınıf 2a düzeyinde önerilmektedir. Kardiyak biyobelirteçler için kanser hastalarının takibinde tanımlanmış cut-off değerler yok. Meme kanseri hastalarında önceden antrasiklin tedavisi verilmişse transtuzumaba başlamadan önce kardiyak troponin bakılmalıdır (Yüksekse trantstuzumab ile ilişkili kardiyotoksisite gelişme riski yüksektir). Transtuzumab alan hastaların takibinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalmayı öngörmede seri natriüretik peptid ölçümleri kardiyak troponinden daha duyarlıdır.
Anti HER2 ajanlardan beklenen başlıca kardiyotoksik etki sol ventrikül disfonksiyonudur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF) <%40 ise ciddi, %40-49 aralığında ama SVEF’deki azalma ≥ %10 ise veya SVEF’deki azalma <%10 ve beraberinde ya global longitudinal strain (GLS) değerindeki azalma >%15 veya kardiyak biyobelirteç seviyesinde yeni artış varsa orta, SVEF ≥ %50 ve beraberinde GLS değerindeki azalma >%15 ve/veya kardiyak biyobelirteç seviyesinde yeni artış varsa hafif düzeyde kardiyotoksik yan etki gelişmiştir.
Kardiyotoksisite ciddi ise hastanın semptom durumundan bağımsız olarak anti HER2 tedaviye ara verilmeli ve güncel kalp yetersizliği kılavuzunun önerilerine göre kalp yetersizliği tedavisi başlanmalıdır. Hasta semptomatikse de kardiyotoksisitenin derecesinden bağımsız olarak yine kalp yetersizliği tedavisi başlanmalıdır. Anti HER2 tedaviye, kardiyotoksisite nedeniyle ara verilerek kalp yetersizliği tedavisi başlanan hastaların takibinde tekrar anti HER2 tedavi başlanması; semptomatik hastalarda veya SVEF < %40 ise sınıf 2b, asemptomaitk hastalarda ve SVEF ≥ %40 ise sınıf 2a düzeyinde önerilmektedir.
Anti HER2 tedavi alan hastaların büyük bir kısmı radyoterapi de almış olabileceğinden günlük pratikte bu hastalar sadece anti HER2 ajanın kardiyotoksisitesi açısndan değil beraberinde radyoterapinim uzun dönem yan etkileri açısından (özellikle ateroskleroz ve vaskülopati) da mutlaka takip edilmelidir.
Kanser tedavisi verilen tüm hastalar için kardiyotoksisitenin erken, doğru teşhisi ve yönetimi çok önemlidir. Bu nedenle sağlık sisteminin buna imkan sağlayan teknik altyapıya, yetişmiş bilim insanına sahip olması ve multidisipliner yaklaşım gereklidir.