Çoklu İlaç dirençli Pseudomanas enfeksiyonlarında tedavi


Çelebi S.

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Kongresi, Ankara, Turkey, 8 - 14 June 2021

  • Publication Type: Conference Paper / Full Text
  • City: Ankara
  • Country: Turkey

Abstract

ÇOKLU İLAÇ DİRENÇLİ  PSEUDOMONAS AERUGINOSA ENFEKSİYONLARI TANI VE TEDAVİSİ

 

 

 

 

 

 

 

Prof. Dr. Solmaz Çelebi

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı

Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, BURSA

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonunda tanı ve tedavi

            Hastanelerin ve özellikle yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) en sık rastlanan patojenleri arasındadır. Ülkemizde YBÜ’lerinde bazı dönemlerde ilk sıralarda, son yıllarda Acinetobacter’den sonra ikinci sıradaki etkendir (Gram negatiflerin % 25-34’u) ve çoklu ilaç dirençli (ÇİD) P.aeruginosa özellikle ventilator ilişkili pnomonilerde daha sık saptanmaktadır. Febril nötropeni gibi bağışıklığın baskılandığı durumlarda ciddi seyirli enfeksiyonlarında en sık rastlanan etkenlerindendir.  P.aeruginosa’da çoklu ilaç direnç sorunu

sıktır; direnç intrensek veya edinilmiş direnç şeklindedir. Ampisilin, amoksisilin, amoksisilin-

klavulanat, 1. kuşak sefalosporinler, 2. kuşak sefalosporinler, sefotaksim, seftriakson, nalidiksikasit, trimetoprime karşı doğal dirençlidir. Beta-laktam, aminoglikozit ve kinolonlara

karşı çoğul antibiyotik direnci söz konusudur. Hastanelerde zaman zaman panrezistan kökenlerle karşılaşılmaktadır. Direnç değişik mekanizmalarla gelişir: porin mutasyonları (dış

membran geçirgenliğinin azalması), aktif pompa (efluks) sistemi uyarılması/yüksek düzey

ekspresyonu (bakteri içi ilaç konsantrasyonunda azalma), enzimatik inaktivasyon [beta-laktamaz (AmpC beta-laktamaz), GSBL (PER-1, OXA, TEM-24), metallo-beta-laktamaz, aminoglikozid modifiye eden enzimler], hedef değişimi (DNA giraz ve topoizomeraz IV’te meydana gelen spesifik mutasyonlar). PER-1 veya diğer ESBL yapan kökenlerle oluşan enfeksiyonlarda tedavi başarısı düşüktür. Tedavi esnasında sekonder direnç gelişebilir; direnç gelişme riski seftazidim < piperasilin-tazobaktam < siprofloksasin < imipenem şeklindedir ve risk imipenemde en fazladır; aminoglikozitlerle kombinasyon sekonder direnç gelişimini etkilememiştir. Ülkemizde ve dünyanın değişik ülkelerinde P.aeruginosa’ya karşı yüksek oranda direnç bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan çok merkezli calışmalara göre hastane enfeksiyon etkenlerine karşı en duyarlı bulunan piperasilin-tazobaktama karşı direnç %23-40 düzeyinde, diğer antipsödomonal seçeneklere karşı % 25-55 oranında direnç saptanmıştır.

            In-vitro çalışmalar kombinasyonlar ile artmış bir etki olduğunu ortaya koymuştur: tikarsilin+rifampin; polimiksin B+rifampin; florokinolon+seftazidim/ sefepim; seftazidim+

kolistin; klaritromisin+tobramisin; azitromisin+tobramisin /doksisiklin/ trimetoprim+

rifampin; kolistin+rifampin. P.aeruginosa’da yüksek orandaki direnç oranları nedeniyle ampirik tedavide her merkez kendi verilerini dikkate alarak tedaviyi düzenlemelidir.

Genel olarak bir antipsödomonal beta-laktam [(piperasilin-tazobaktam, seftazidim,

sefepim, sefoperazon-sulbaktam, karbapenemler (imipenem/meropenem) ile aminoglikozitler

(tobramisin, amikasin) veya kinolon (siprofloksasin)] kombine edilir. Seftazidim veya karbapenem ile aminoglikozit kombinasyonu ve imipenem+siprofloksasin kombinasyonu P.aeruginosa için sinerjistik etkili bulunmuştur.

            Kolistin ve polimiksin B ÇİD P.aeruginosa enfeksiyonlarında ve ÇİD Gram negatif bakteri enfeksiyonlarında bir tedavi seçeneğidir. Bir çalışmada P.aeruginosa enfeksiyonlarında %80 klinik ve mikrobiyolojik başarı sağlamıştır. İV uygulama yanında inhalasyon yoluyla da kullanılabilir (1 milyon U≈80 mg, günde 2 kez nebülizerlerle uygulanır). İnhalasyonla kullanılması hedef dokuda daha yüksek miktara ulaşır ve toksisitenin azalmasını sağlar. Dirençli Pseudomonas akciğer enfeksiyonlarında seftazidim, tobramisin (80 mg, günde 2 kez) aerosolizasyonla kullanılmıştır. Ampirik tedavide; ciddi P.aeruginosa enfeksiyonlarında (menenjit, bakteremi/sepsis, endokardit, pnomoni, yanık enfeksiyonlar›) ÇİD riski nedeniyle kombinasyonla başlanır; kültür antibiyogram sonuçlarına göre durum yeniden değerlendirilir. Üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları, kemik enfeksiyonlarında hasta nötropenik değilse tekli tedavi önerilir. Aminoglikozit tekli tedavisi sadece üriner sistem enfeksiyonları için uygundur.