Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları ve Bağışıklama Kongresi, Ankara, Turkey, 8 - 14 June 2021
ÇOKLU
İLAÇ DİRENÇLİ PSEUDOMONAS AERUGINOSA ENFEKSİYONLARI TANI VE TEDAVİSİ
Prof.
Dr. Solmaz Çelebi
Uludağ
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Anabilim Dalı
Çocuk Enfeksiyon
Hastalıkları Bilim Dalı, BURSA
Pseudomonas
aeruginosa enfeksiyonunda
tanı ve tedavi
Hastanelerin
ve özellikle yoğun bakım ünitelerinin (YBÜ) en sık rastlanan patojenleri arasındadır.
Ülkemizde YBÜ’lerinde bazı dönemlerde ilk sıralarda, son yıllarda Acinetobacter’den sonra ikinci sıradaki etkendir (Gram
negatiflerin % 25-34’u) ve çoklu ilaç dirençli (ÇİD) P.aeruginosa
özellikle ventilator ilişkili
pnomonilerde daha sık saptanmaktadır. Febril nötropeni gibi bağışıklığın
baskılandığı durumlarda ciddi seyirli enfeksiyonlarında en sık rastlanan
etkenlerindendir. P.aeruginosa’da çoklu ilaç direnç sorunu
sıktır; direnç intrensek veya edinilmiş
direnç şeklindedir. Ampisilin, amoksisilin, amoksisilin-
klavulanat, 1. kuşak sefalosporinler, 2. kuşak
sefalosporinler, sefotaksim, seftriakson, nalidiksikasit, trimetoprime karşı doğal
dirençlidir. Beta-laktam, aminoglikozit ve kinolonlara
karşı çoğul antibiyotik direnci söz
konusudur. Hastanelerde zaman zaman panrezistan kökenlerle karşılaşılmaktadır.
Direnç değişik mekanizmalarla gelişir: porin mutasyonları (dış
membran geçirgenliğinin azalması), aktif
pompa (efluks) sistemi uyarılması/yüksek düzey
ekspresyonu (bakteri içi ilaç
konsantrasyonunda azalma), enzimatik inaktivasyon [beta-laktamaz (AmpC
beta-laktamaz), GSBL (PER-1, OXA, TEM-24), metallo-beta-laktamaz, aminoglikozid
modifiye eden enzimler], hedef değişimi (DNA giraz ve topoizomeraz IV’te
meydana gelen spesifik mutasyonlar). PER-1 veya diğer ESBL yapan kökenlerle oluşan
enfeksiyonlarda tedavi başarısı düşüktür. Tedavi esnasında sekonder direnç gelişebilir;
direnç gelişme riski seftazidim < piperasilin-tazobaktam < siprofloksasin
< imipenem şeklindedir ve risk imipenemde en fazladır; aminoglikozitlerle
kombinasyon sekonder direnç gelişimini etkilememiştir. Ülkemizde ve dünyanın değişik
ülkelerinde P.aeruginosa’ya karşı yüksek
oranda direnç bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan çok merkezli calışmalara göre
hastane enfeksiyon etkenlerine karşı en duyarlı bulunan piperasilin-tazobaktama
karşı direnç %23-40 düzeyinde, diğer antipsödomonal seçeneklere karşı % 25-55
oranında direnç saptanmıştır.
In-vitro
çalışmalar kombinasyonlar ile artmış bir etki olduğunu ortaya koymuştur: tikarsilin+rifampin;
polimiksin B+rifampin; florokinolon+seftazidim/ sefepim; seftazidim+
kolistin; klaritromisin+tobramisin; azitromisin+tobramisin
/doksisiklin/ trimetoprim+
rifampin; kolistin+rifampin. P.aeruginosa’da yüksek orandaki direnç oranları
nedeniyle ampirik tedavide her merkez kendi verilerini dikkate alarak tedaviyi
düzenlemelidir.
Genel olarak bir antipsödomonal beta-laktam
[(piperasilin-tazobaktam, seftazidim,
sefepim, sefoperazon-sulbaktam,
karbapenemler (imipenem/meropenem) ile aminoglikozitler
(tobramisin, amikasin) veya kinolon
(siprofloksasin)] kombine edilir. Seftazidim veya karbapenem ile aminoglikozit
kombinasyonu ve imipenem+siprofloksasin kombinasyonu P.aeruginosa için sinerjistik etkili bulunmuştur.
Kolistin
ve polimiksin B ÇİD P.aeruginosa enfeksiyonlarında
ve ÇİD Gram negatif bakteri enfeksiyonlarında bir tedavi seçeneğidir. Bir çalışmada
P.aeruginosa enfeksiyonlarında %80
klinik ve mikrobiyolojik başarı sağlamıştır. İV uygulama yanında inhalasyon
yoluyla da kullanılabilir (1 milyon U≈80 mg, günde 2 kez nebülizerlerle uygulanır).
İnhalasyonla kullanılması hedef dokuda daha yüksek miktara ulaşır ve toksisitenin
azalmasını sağlar. Dirençli Pseudomonas akciğer enfeksiyonlarında seftazidim,
tobramisin (80 mg, günde 2 kez) aerosolizasyonla kullanılmıştır. Ampirik
tedavide; ciddi P.aeruginosa enfeksiyonlarında
(menenjit, bakteremi/sepsis, endokardit, pnomoni, yanık enfeksiyonlar›) ÇİD riski
nedeniyle kombinasyonla başlanır; kültür antibiyogram sonuçlarına göre durum
yeniden değerlendirilir. Üriner sistem enfeksiyonları, deri ve yumuşak doku enfeksiyonları,
kemik enfeksiyonlarında hasta nötropenik değilse tekli tedavi önerilir. Aminoglikozit
tekli tedavisi sadece üriner sistem enfeksiyonları için uygundur.