Research Information System
Technical Report, pp.1-52, 2019
Günümüzde var olan benzersiz fırsat sayesinde hastalık ve sağlıktaki eşitsizliklerin kök sebepleriyle
mücadele ederek dünyanın en yoksul ve savunmasız olarak nitelendirilen bazı topluluklarında
sağlık düzeyini arttırmak mümkündür. Bu kök sebeplerden en güçlüsü insanların içinde yaşadığı
ve çalıştığı sosyal koşullardır. Bunlar, sağlığın sosyal belirleyicileri (SSB) olarak adlandırılır. Binyıl
Kalkınma Hedefleri (BKH) mevcut küresel kalkınma gündemini şekillendirmektedir. BKH’ler, sağlığın ve
sosyal koşulların birbirinden bağımsız olmadığını kabul eder ve adil olmayan önlenebilir mağduriyetlerin
toplumsal kökenine inebilen sağlık politikalarını teşvik etmek için bir fırsat sunar.
Sağlığın Sosyal Belirleyicileri Komisyonu (SSBK) bu sürece önderlik etmeye hazırdır. Bununla birlikte,
hedeflerini gerçekleştirmek için SSBK’nin geçmişteki SSB teşebbüslerinden dersler çıkarması şarttır. Bu çalışma
üç soruya ışık tutma arayışındadır: (1) Sosyal belirleyicilere yönelik sağlık politikalarını yaygınlaştırma çabaları
geçmişte neden başarılı olamamıştır? (2) SSBK’nin daha iyi işlere imza atacağını düşünmemizin sebebi nedir?
(3) Komisyon, başarı şansını arttırmak için önceki deneyimlerden olumlu/olumsuz neler çıkarabilir?
1948 tarihli DSÖ Anayasası’nda da kesin olarak ifade edildiği gibi, takip eden yıllarda teknoloji temelli dikey
programların hüküm sürdüğü halk sağlığı döneminde sağlığın sosyal belirleyicileri gölgede bırakılmıştır.
Sağlığın sosyal belirleyicileri ve bunlara yönelik sektörler arası eylem ihtiyacı Halfdan Mahler’in liderliğinde
ilerleyen Herkes İçin Sağlık (Health for All) akımıyla güçlü bir şekilde yeniden ortaya çıkmıştır. SSB’ye yönelik
sektörler arası eylem, 1978 Alma-Ata konferansını takiben Herkes İçin Sağlık programına öncülük etmesi için
önerilmiş olan kapsamlı birinci basamak sağlık hizmetleri modelinin esasını teşkil etmiştir. Bu dönem boyunca
bazı düşük gelirli ülkeler, temel sosyal belirleyicileri hedef alan yaklaşımlarla halk sağlığı istatistiklerini
iyileştirmede önemli gelişmeler kaydetmiştir. Fakat, çok geçmeden birinci basamak sağlık hizmetlerinin
daraltılmış versiyonu olan “selektif birinci basamak sağlık hizmetleri” modeli geçerlilik kazanmıştır. Selektif
birinci basamak sağlık hizmetleri sınırlı sayıda maliyet etkin programa odaklanmış ve konunun sosyal
(toplumsal) boyutunu göz ardı etmiştir. Selektif birinci basamak sağlık hizmetlerinin en bilinen örneği,
UNICEF tarafından “çocuk sağkalım devrimi” programı kapsamında tanıtılan GOBI (gelişimin izlenmesi,
ağızdan sıvı tedavisi, emzirme ve bağışıklama) stratejisidir. Kapsamlı ve selektif BBSH’ler arasındaki tezat SSBK
için stratejik sorular doğurmaktadır.
Kapsamlı BBSH’nin diğer yönlerinde olduğu gibi sosyal belirleyicilere yönelik eylem de 1980’leri ve sorasındaki
yılları hakimiyeti altına alan neoliberal ekonomik ve politik konsensus tarafından zayıflatılmıştır. Bu dönemin
odak noktaları özelleştirme, deregülasyon, daralan devletler ve serbestleşen piyasalar olmuştur. Neoliberalizmin
türlü biçimlerinin uzun süren hakimiyeti nedeniyle sağlık düzeyini sosyal eşitsizlikleri hedef alarak iyileştirecek
devlet hamleleri de geçerliliğini birçok yerde yitirmiştir. 1990’lar küresel sağlık politikasında Dünya Bankası’nın
etkisini arttırmasına ve DSÖ tarafından gelen karışık mesajlara şahitlik etmiştir. Ancak bu dönem boyunca SSB’yi
anlamaya yönelik önemli bilimsel gelişmeler ortaya çıkmıştır ve 1990’ların sonunda başta Avrupa olmak üzere
birkaç ülke, SSB’ye yönelik eylemler yoluyla sağlık düzeyini yükseltmek ve sağlıktaki eşitsizlikleri azaltmak için
yenilikçi sağlık politikaları hazırlamaya ve uygulamaya başlamıştır. Bu politikalar farklı girdi noktalarını hedef
almıştır. Hırslı politikalar, toplumda gelirin yeniden dağıtılmasını öngören kapsamlı mekanizmalar aracılığıyla
toplumdaki eşitsizlik modelini değiştirmeyi amaçlamıştır. Daha iddiasız ve hafif programlar ise dezavantajlı
grupları düşük sosyoekonomik statüyle bağlantılı sağlık risklerinden korumayı istemiştir.
3
2000’ler küresel sağlık politikalarında değişime şahitlik etmektedir. Sağlık, uluslararası kalkınma
gündeminde daha öncelikli bir konumdadır ve paydaşlar hastalıkların ve sağlığın toplumsal kökenine
inemeyen sağlık stratejilerinin işe yaramadığını giderek daha fazla kabul etmektedir. Sağlığın
sosyal boyutlarına yönelik eylem hız kazanmaktadır. 2000 yılında gerçekleşen Birleşmiş Milletler
Binyıl Zirvesi’nde 189 ülke Binyıl Kalkınma Hedeflerini kabul etmiştir. Bunlar, yoksulluk ve açlıkla
mücadele, eğitim, kadının güçlendirilmesi, çocuk sağlığı, anne sağlığı, salgın hastalıkların kontrolü,
çevrenin korunması ve adil bir küresel ticaret sisteminin geliştirilmesi konularında 2015 yılına kadar
gerçekleştirilmesi beklenen iddialı hedefler ortaya koymaktadır. BKH’ler çok sektörlü eylem için elverişli
bir iklim yaratmanın yanı sıra sağlık ve sosyal faktörler arasındaki bağlantılara dikkat çekmektedir. SSB
politikalarını hayata geçiren ülkelerin sayısı artmaya devam etmektedir. Ancak bu ivmenin gelişmekte
olan ülkelere de ulaşması acil bir ihtiyaçtır. Çünkü, SSB’nin insan refahına en fazla zarar verdiği yerler
gelişmekte olan ülkelerdir. SSBK çalışmalarını işte bu şartlar altında başlatacaktır.
Tarihsel incelemeye dayanarak ortaya çıkarılmış dört ana konu vardır ve SSBK üyeleri sürecin erken
aşamasında bu konularla ilgili stratejik kararlar almak zorundadır.
Bu sorulara yerinde verilecek cevaplarla Komisyon, hastalıkları ve mağduriyetleri kaynağında çözerek
risk altındaki aileleri korumaya ve gelecek kuşakların sağlığını güvence altına almaya yönelik küresel
bir çabaya öncülük edecektir.