DİZ DEFEKTLERİNİN YUMUŞAK DOKU REKONSTRÜKSİYONUNDA SUPERİOR LATERAL GENİKÜLER ARTER PERFORATÖR FLEBİ KULLANIMI 

GİRİŞ 

İnsan vücudunun en büyük eklemi olan dizde travma, yanık, tümör eksizyonu, enfeksiyon ve cerrahi sonrası gelişebilen doku defektleri önemli fonksiyonel sonuçlara yol açar. Oluşan kas, tendon, kemik veya eklem yaralanmaları ile önemli anatomik yapıların açığa çıkması rekonstrüktif işlem ihtiyacını doğurur. 

Dizin yumuşak doku rekonstrüksiyonunda lokal flepler, kas flepleri, perforatör flepler ve serbest doku transferleri ilgili birçok yöntem literatürde tanımlanmıştır. Rekonstrüksiyon için lokal flepler makul ve basit bir seçenek gibi görünsede, geçirilen yaralanmalar ve travmanın boyutu nedeniyle bu amaç için random lokal seçenekler yeterli olmayabilir. Bu durumda farklı senaryolar için diz çevresinin rekonstrüksiyonunda kas flepleri, fasyakütan flepler ve serbest flepler tanımlanmıştır.  

Bu çalışmada uyluğun distalinde yer alan superior lateral geniküler arterden köken alan fasyokütanöz fleplerin diz rekonstrüksiyonunda kullanımının değerlendirilmesi amaçlanmıştır. 

MATERYAL METOD 

2018-2023 yıllarında Bursa Uludağ Üniversitesi ve Başkent Üniversitesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi kliniklerinde gerçekleştirilen dizde yumuşak doku rekonstrüksiyon vakaları retrospektif olarak değerlendirildi. Çalışma anabilim dallarına ait elektronik arşiv üzerinden yapılmıştır. Vakalar içerisinde sadece dizde yumuşak doku defekti nedeniyle superior lateral geniküler arter perforatör (SGLP) flep rekonstrüksiyonu yapılan hastalar incelendi.  

Hastalar yaş, cinsiyet, etiyoloji, ek hastalıklar, defekt özellikleri, flep seçenekleri, komplikasyonlar ve takip süresi açısından değerlendirildi.  

SONUÇLAR 

2018-2023 yıllarında dizde yumuşak doku defekti olan 10 hastada SGLP flebi kullanıldı. Hastaların tamamı erkekti. Hastaların yaşları 13 ile 65 yıl (ortalama 43,1yıl) arasında değişmekte olup ortalama 21,9 ay (3-72 ay) süreyle takip edilmişlerdir. Beş vaka trafik kazası nedenli iken, ikisi yanık, biri radyoterapi, biri tümör ablasyonu ve biri ise düşme nedenliydi. Ortalama defekt boyutu 44.5 cm2 (12- 120 cm2) olarak tespit edildi.  Ortalama flep boyutu 105 cm2 (36- 250 cm2) olarak hesaplandı. Diğer bilgiler Tablo 1’de yer almaktadır. 

Üç hastada flebin distal ucunda geçici venöz yetmezlik gelişti. Bu fleplerin ikisinde gelişen marjinal nekroz ise  debridman ve primer onarım ile yönetildi. Donör sahasının kapatılması mümkün olmadığı olgularda kısmi kalınlıkta deri grefti kullanıldı. Donör alanda veya defekt bölgesinde bir hastanı haricinde herhangi bir geç komplikasyon görülmedi. Bu hastada tibia platosundaki kırık bölgesinde geç dönemde osteomyelit gelişmiş ve plak çıkarılması, debridman sonrası serbest şimerik anterolateral uyluk flebi ile rekonstrüksiyon sağlanmıştır. 

TARTIŞMA VE SONUÇ 

Diz ekleminin geniş fleksiyon açısına müsaade eden ince, yumuşak ve esneyebilir yapıda bir cilt örtüsü patella üzerinde yer alır. Diz bölgesinde gelişen yumuşak doku defektlerinde bu karakterleri barındıran dokuların elde edilmesi önemli bir problem olup, plastik cerrahi açısından da ciddi bir zorluk teşkil etmektedir. Özellikle son 30 yılda herhangi bir vücut kısmının rekonstrüksiyonunda daha fonksiyonel ve kozmetik sonuç elde etmek ve daha az donör morbiditesi sağlamak amacıyla vücudun çeşitli yerlerinin rekonstrüksiyonunda kas fleplerinden perforatör fleplere doğru bir evrim yaşanmıştır. 

Dizde yumuşak doku defektlerinin uygun şekilde yönetilmesi rekonstrüktif cerrahi açısından zorlayıcı olabilir. Diz bölgesinde meydana gelen bir yaralanma sonrasında çevre dokuların kalitesi random lokal flepler için yeterli olmayabilir. Ayrıca diz bölgesindeki yaralanmalardan sonra hem kemik hem de tendon yapıları açığa çıktığı, ölü boşluğun mevcut olduğu defektlerde kas flepleri kanlanma yapıları ve sağladıkları bol doku sebebiyle çoğu zaman akla ilk gelen seçenek olarak hala yerlerini korumaktadır. Bu ihtiyaçlar diz yaralanmalarında sıklıkla karşılaşılan bir durum olduğundan dizin ve bacağın üst üçte birinin yumuşak doku rekonstrüksiyonunda kas flepleri halen ilk tercihtir. 

Gastrokinemius kasının her iki başı diz rekonstrüksiyonu için tanımlanan önemli fleplerdir. Gastrokinemius kasının her iki başı kendi tarafına yakın diz defektleri için uygundur, fakat gastrokinemiısın lateral başı anatomik olarak medial başına göre daha ufaktır, daha ufak defektleri örtebilir. Ayrıca defekt alanına kasın rahat erişimi için pedikülün diseksiyonu ve kası insersiyosundan ayırmak gerekebilir. Ancak bu durumda kasın insersiyosuna yakın komşulukta yer alan kasın pedikülü ve peroneus komunis sinirine dikkat edilmelidir.  

Bu bölgenin rekonstrüksiyonu için fasyakütan flep seçeneği olarak reverse anterolateral uyluk flebi (ALT)de tanımlanmıştır. Kas içermemesine rağmen ölü boşluk obliterasyonu ve iyi bir örtüm sağlayabilir. Ancak flebin vasküleritesi lateral sirkumfleks femoral arterin inen dalı ile superior lateral geniküler arter arasındaki anastomoza dayanır. Bu anastomozun güvenliği veya yeterliliğine göre çeşitli komplikasyonların eşlik edebilir ve bu engelin aşılması için farklı önerilerde bulunulmuştur. 

Superior lateral geniküler arter popliteal arterden ayrıldıktan sonra lateral intermüsküler septum içine girer, lateral vastus ve biseps femoris arasında ilerler, iliotibial bandın arkasından derin fasyayı delerek ve besleyeceği cilt adasına ulaşır. (Resim 1) Ayrıca derin femoral arterden köken alan ve lateral intermüsküler septumu izleyerek cilde ulaşan perforatörlere de bu pedikülün daha proksimalinde rastlamak mümkündür. Birden fazla fakat farklı sistemlerden gelen pediküller sayesinde bu bölge ilerletme flebi, VY flep ve keystone flep tasarımına da olanak sağlar. Literatürde flep distalinde farklı oranlarda marjinal nekroz oluştuğu bildirilmiştir. Serimizde bazı hastalarda aynı problemle karşılaşmamıza rağmen minimal debridman ve primer onarım ile bu sorun aşılmıştır. 

Benzeşik yapıya sahip dokuların rekonstrüksiyonda kullanımı prensibi göz önünde alındığında diz çevresinde, aksiyal yapılı perforatör flep seçenekleri cezbedici bir seçenek olmaktadır. Dizin medial tarafı lateraline kıyaslandığında ise lateralin bölgenin daha ince bir yapıya sahip olduğu görülmektedir. Bu sebeple superior lateral geniküler arter kökenli fasyakütan flebin dizde yumuşak doku defekti rekonstrüksiyonunda örtüm için önemli bir seçenek olduğunu düşünmekteyiz.