Akademik Veri Yönetim Sistemi
44. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kongresi, İstanbul, Türkiye, 12 - 13 Mayıs 2023, sa.50, ss.59-60
Amaç: Hipotiroidizm oral sentetik levotiroksin (LT4) preparatları ile genellikle etkin olarak tedavi edilebilmektedir. Refrakter hipotiroidi durumunda veya hasta oral tedavi alamadığında isealternatif LT4 tedavi stratejileri gündeme gelmektedir. Ancak bu hususta ilaç temini ve alternatif uygulamalara dair literatürde çok az veri olması tedavi yönetiminde sorun oluşturabilmektedir.
Yöntem: Burada, merkezimizde tedaviye dirençli hipotiroidi nedeniyle izlenen üç vakamız sunulmakta ve bu vakalara ait rektal, intramüsküler (i.m.), intravenöz (i.v.) ve ezilerek toz haline getirilmiş LT4 tablet uygulamalarına dair deneyimimiz paylaşılmaktadır.
Bulgular: Vaka-1: Papiller tiroid karsinomu nedeniyle opere 52 yaşında kadın hasta hipotiroidi bulgularıyla başvurdu. Yüksek dozda oral tedaviye rağmen TSH 85,1 mU/L idi. Hastaya 1 yıl önce LT4 absorbsiyon testi sonrasında i.v. LT4 başlanmıştı. İlacı temin edememesi nedeniyle 3 aydır kullanamamıştı. Hastanın kademeli doz artırımıyla rektal enema şeklinde LT4 tedavisi alması planlandı. LT4 tabletler öğütüldü ve 250 cc izotonik içinde çözünmesi sağlandı. Uygulamanın 10. gününde hasta 2000 mcg/gün LT4 almaktayken TSH 13,7 mU/L’ye kadar geriledi (Tablo 1). Hastanın klinik bulgularında belirgin düzelme görüldü. Hastada parenteral preparat temin edildikten sonra kullanım kolaylığı düşünülerek i.m. uygulama denendi ancak kalçada ciddi ağrı yan etkisi nedeniyle i.v. LT4 tedavisi ile devam edildi. Vaka2: Hurthle hücreli neoplazm ile takipli 51 yaşında kadın hastada suprafizyolojik dozda oral LT4 altında TSH 44,5 mU/L saptanmıştı. Öncesinde LT4 tabletler ezilip toz haline getirilerek hastaya verilmesi denenmiş, ancak bu uygulamaya da yanıt alınamamıştı. Sonrasında hastada haftada bir 500 mcg i.m. tedavi başlandı. İlk doz sonrası hafif baş dönmesi şikayeti oldu, diğer uygulamalarda yan etki gözlenmedi. İki hafta içerisinde TSH 2,9 mU/L’ye geriledi. Vaka-3: Graves nedeniyle opere 37 yaşında kadın hasta yüksek dozda oral tedavi almaktayken TSH 56,0 mU/L saptanmıştı. LT4 absorbsiyon testi sonrası malabsorbsiyon düşünülen hastada parenteral tedavi seçeneği olarak i.m. uygulama denendi. Haftada bir 500 mcg i.m. tedaviden iki hafta sonra TSH 26,3 mU/L saptandı. Hastada tedavi süresince yan etki gözlenmedi.
Sonuç: Hipotiroidi hastaları oral yolla tedavi edilemediğinde çoğunlukla i.v. uygulama tercih edilmektedir. Ancak i.m. LT4 tedavisi uygulama kolaylığı ve tedavinin etkinliği nedeniyle i.v. tedaviye bir alternatif olabilir. Parenteral LT4 temin edilemediğinde ise diğer tedavi yöntemleri düşünülmelidir. Literatürde erişkinlerde rektal enema şeklinde LT4 uygulamasının etkinliğini gösteren tek vaka bildirimi bulunmaktadır. Hastamızda da 2000 mcg/gün dozda LT4 rektal yolla verildiğinde belirgin klinik yanıt alınmıştır. Rektal tedavinin uzun süreli kullanımı zor olabilir; ancak cerrahi hazırlık ve hatta miksödem koması gibi hızlı tedavinin gerektiği ve parenteral tedaviye ulaşılamadığı durumlarda geçici süreyle etkin bir alternatif olarak düşünülebilir.