Akademik Veri Yönetim Sistemi
Türk Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi 46. Ulusal Kurultayı , Antalya, Türkiye, 23 - 27 Ekim 2024, ss.254-255, (Özet Bildiri)
Aksilla Defektlerinin
Rekonstrüksiyonunda Perforatör
Flep Kullanımının Retrospektif
Değerlendirilmesi
Ahmet Özgür Alkan, Abdullah Demirel,
Süleyman Çeçen, Güzin Yeşim Özgenel,
Selçuk Akın
Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Plastik
Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı
Giriş: Aksillayı içeren yumuşak doku defektlerinin tedavisi
genellikle karmaşıktır ve birden fazla anatomik yapıyı
barındıran ve üst ekstremiteyi gövdeye bağlayan piramidal
şekilli bir “sanal boşluk”tur. Bu defektlerin karmaşıklığı,
yüzeysel cilt hasarından lenfatik drenaj bozukluğu olan
büyük doku kaybına kadar son derece farklı olabilir. Koltuk
altı defektlerinde bölgesel perforatör flepleri, bu ortamda
geçerli bir prosedürü temsil eder. Hastanın ihtiyaçlarına
göre uyarlanabilir ve intraseptal pedikülü geniş bir hareket
aralığı ile hızlı bir diseksiyona izin verir.
Akne inversa olarak da bilinen hidradenitis suppurativa
(HS), kasık, aksiller, genital, perineal ve perianal alanlar
gibi vücudun intertriginöz bölgelerindeki folikülo-pilosebasöz
ünitelerin foliküler segmentini etkileyen kronik
inflamatuar bir cilt rahatsızlığı olduğu gibi tümör, yanak,
travma vb nedenlerden sonra aksillar bölgede oluşan
defektlerde nörovasküler yapılar açığa çıkabilir ve ikincil
olarak iyileşmeye bırakılması veya kısmi kalınlıkta deri
grefti ile tedavi edilmesi ile postop morbidite oranının
yüksek olduğu gözlenebilir. İkincil skar kontraktürleri,
objektif olarak azalmış hareket açıklığı (ROM) ile birlikte
omuz sertliği ve uzamış iyileşme süresi tanımlanmıştır.
Aksiller defektlerin rekonstrüktif seçenekleri arasında deri
greftleri, lokal random plastiler, bölgesel aksiyel flepler,
V-Y adası, torakodorsal arter perforatörü (TDAP), lateral
interkostal arter perforatörü, serbest stil perforatör bazlı
ve serbest flepler vardır. Perforatör flepler arasında TDAP
flebi aksiller yumuşak doku defekti rekonstrüksiyonunda
cesaret verici sonuçlar sağlar.
Bu makalede bizim kliniğimizde koltuk altı defektlerde
perforatör fleplerin kullanımını gösteren prospektif bir
çalışmayı sunuyoruz.
Yöntem-Gereçler: Çalışmamıza retrospektif olarak
kliniğimizde Ocak 2018-Şubat 2023 yılları arasında 11’i
hidradenitis supurativa, 1’i yanak ve 1’i tümör olmak
üzere farklı nedenlerden dolayı oluşan aksilla doku defekti
oluşan 13 hasta çalışmaya dahil edildi. Çalışma anabilim
dalı elektronik arşivinden yapılmıştır. Hastalar yaş,
cinsiyet, etiyoloji, ek hastalıkları, defektin özellikleri, flep
seçenekleri açısından değerlendirildi. Hastalar ameliyat
öncesi planlama aşamasında BT anjiyografi ve Doppler USG
ile olası flep seçenekleri açısından ve uygun primer tedavisi
sonucu oluşan nihai defekte göre uygun flep seçenekleri
değerlendirildi.
Hastaların uygun primer tedavisini takiben oluşan doku
defektler, toracodorsal arter perforatör (TDAP) flep
ile rekonstrüke edilmiştir. İki hastada bilateral aksiller
hidradeniti mevcuttu. Her hastanın bir taraf HS’lı
dokusu eksize edilip rekonstrükte edildikten diğer taraf
rekonstrükte edildi. Yara kültüründe üremesi olan hastalara
uygun geniş spektrumlu İV antibiyotik başlandı. Ameliyat
sahasına dren koyuldu. Ameliyattan 12-20 ay süre içinde
estetik memnuniyet, gelişen komplikasyon ve iyileşme
süresi ile değerlendirildi.
Bulgular: Hastaların hepsi erkekti. Yumuşak doku
defekt boyutları 10-12 cm2 arasında değişmekteydi. Yaş
ortalaması 35,6. Hiç bir hastada total flep kaybı yaşanmadı.
Bir hastanın flep proximal ucunda parsiyel nekroz görüldü.
Eksize edilip primer kapatıldı ve sorunsuz iyileşti. Bütün
hastalar sonuçtan memnun kaldı.
Sonuç ve Tartışma: Koltuk altında oluşan patolojinin
cerrahi sonrası yaranın kapatılması da zamanlama, yöntem
ve sonuçları açısından bireysel farklar göstermektedir.
Primer onarım, sekonder iyileşme, greft veya flep
ile rekonstrüksiyon uygulanan temel yara kapama
metotlarıdır; hastaya ve yaraya göre seçimi gerekmektedir.
Öncelikle bu durumun zemininde tekrarlayıcı apse kliniği
olduğu unutulmamalıdır, bu sebeple klinik alevlenme
dönemlerinde enfeksiyon hastalıkları ve dermatoloji ile
koordineli çalışarak, uygun antibiyoterapi verilmeli ve takip
edilmelidir. Ardından lezyonun eksizyonu sonrası ilk olarak
olası, en basit ve hastaya en faydalı olabilecek yöntem
düşünülmelidir.
Fakat uzun süre bu problem ile uğraşmış hasta
örneklerinde ise etkilenmiş bölgede yaygın, fibrotik bir yapı
ile karşılaşılabilir. Bu durumlarda ise agresif davranılarak
tüm ilişkili yapıların geniş eksizyonu tek ve nihai yol olarak
karşımıza çıkar. Bunun yanı sıra uzun süreli bu tip yaraları
olan örneklerde eksizyon materyalinin patolojik incelemeye
de yollanmalı ve olası malign transformasyon, skuamöz
hücreli kanser(scc )oluşması akıldan çıkarılmamalıdır.
Bazı çalışmalarda aksillar bölgede nörovasküler yapılarının
etkilenmediği HS gibi durumlarda aksillar defektlerinin
STSG ile rekonstrüke edilmesi, flep ile rekonstrüke edilmesi
ile anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiş.
HS, travma, yanak, tümör vb nedenlerden koltuk altında
defekt oluşabilmekte olup skar kontraktürü, omuz sertliği,
fizik tedavi süresi gibi avantajlara sahip olan perforatörlü
fleplerin, Flebin kalınlığından dolayı omuzun tam
adduksiyona gelmemesi gibi dezavantajları sayılabilir.
Kliniğimizde farklı nedenlerden dolayı oluşan aksiller defektli
hastalara ön planda perforatörlü flepler uygulanmaktadır.
Uzun dönem sonuçlarında greftleme sonrası görülen
kontraktür ve renk değişimleri, perforatörlü fleplerin
operasyonlarından sonra görülmemektedir. Bu nedenle
özellikle aksilla gibi eklem bölgelerinin rekonstrüksiyonunda
flep ile onarımın daha etkili olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: aksilla, defekt, perforatör flep